DSMIVまたはICD10に従って診断を行う。両者の間の診断基準自体の差異は小さく，実際の臨床で診断をつける際にはどちらに従っても診断が異なることはほとんどないと考えられる。

DSMIVの診断基準は評価者間一致率の高いものが選ばれており，必ずしもその精神障害に頻度が高いものや重要性で選ばれているわけではない。実際に診療を行う場合は診断基準以外に記載されている随伴症状，経過，家族歴，鑑別診断が参考になる。

強迫症状は他の精神障害でも起こる。横断面の症状のみでは判断しがたい場合が多いこと，強迫性障害発症の後にうつ病エピソードが起こる場合があるので，詳細な病歴をとる必要がある。またチック障害や抜毛症，身体醜形障害，神経性大食症，心気症，病的賭博，病的嫉妬を合わせてOCD Spectrum Disorderと呼ばれ，これらも強迫性障害に準じて治療できることがある。半構造化面接で評価するものとしてY-BOCS(Yale Brown Obsessive Compulsive Scale)(Goodman 1989)がよく使われている。

1. 身体疾患

強迫性障害は脳炎や頭部外傷などの後，出現することが知られている。患者が心気的で身体疾患に対する懸念を拭いきれない場合は，専門医の診察を受けさせて重篤な身体疾患がないことを納得させる必要がある。

既知の一般身体疾患から生じた不安障害で，その身体疾患が安定している場合(陳旧性脳梗塞や頭部外傷など)や，特定不能の不安障害は，原発性の不安障害に準じた治療でよいと考えられる。こうした例の治療の指針になる確実なデータはない。

2. 物質関連障害

BZ系薬物による治療歴がある場合，薬物依存が起こることがある。物質使用障害が寛解していない場合は，他の治療が行えない。断酒・断薬を最初の治療目標にする必要がある。断酒・断薬後もBZ系薬物は禁忌になる。一般的な教育・指示で物質使用障害が寛解しない場合は，専門的な施設へ紹介することが勧められる。

3. 気分障害

うつ病エピソードの合併が多い。生涯にうつ病になる率が強迫性障害では約40％である。診断・治療は治療が容易なところから行うと治療が進めやすい。うつ病は薬物療法に反応しやすいので， うつ病エピソードが疑われる場合は，抗うつ薬による治療を優先する。強迫性障害はセロトニン性抗うつ薬に反応するので鑑別が困難な場合でも治療には支障がない。過去の病歴の中で躁病性エピソードがあった患者については躁転に気をつける必要がある。

4. 人格障害

特定の病前性格はない。強迫性障害と強迫性人格障害が混同されることがよくある。構造化面接を用いた研究では強迫性障害の約6％に強迫性人格障害が見られると報告されている(Baer 1990)。

回避行動が高度な場合は，恐怖刺激から長らく遠ざかっているため患者自身にも何が怖いのかがよくわからない場合がある。こうした場合には，診察室や病院の中を実際に使ってexposure testを行うとよくわかる場合がある。一旦診察室から患者と共に出て，他の人がいる待合室での患者の様子を観察したり，その場での患者の話を聞くとよくわかる場合がある。不潔恐怖の場合は，机のほこり，ドアのノブなどに触ったらどうなるか，また治療者が代わりに触ってみて同じことをあなたがしたらどうなるか，などと聞いてみるなどの工夫がある。

恐怖状況を網羅している質問紙(Fear survey schedule (Wolpe 1964)，Fear Questionaire (Marks1979)など)も役立つ。

強迫性障害が初発後すぐに精神科を訪れることは珍しいと思われる。精神科を受診するまでに長く経過していることが多いので，それまでの病歴・治療歴を知ることが診断と治療計画作成に役立つ。

遺伝的家族負因があることが知られている(John 1994)。親族についての知識が診断の補助になる。

診断と，治療法があること，予後を伝え，重篤な精神病性障害に進行することもないことをよく説明して患者に安心感を与える必要がある。

薬物が有効なのは十分な量を十分な期間服用したときのみである。抗うつ薬の場合は効果がわかるまで3週間以上かかる。前治療で抗不安薬による治療しか経験したことがない患者の場合，薬を減らそうとしたり，頓服使用しようとしたりする。不十分な効果しか得られず，患者が薬物に不信感を持つ原因にもなる。事前の十分な患者教育と投与開始後から効果が現れるまでの期間のサポートが薬物療法に必要である。

抗不安薬による薬物療法はその場の状態が対象になるので，特に禁忌が無ければ初診日から開始できる。抗うつ薬も副作用に患者が耐えられる見込みがあれば，初期から可能である。

行動・認知療法ではin vivo exposureが主体になって行われる。これはイメージなどではなく，現実の事物･刺激に患者の不安反応が減弱するまで十分な時間接触させる方法である。行う際には，十分な治療計画が必要である。初診日当日は恐怖対象をよく調べ，不安階層表(hierarchy)をつくる。不安階層表とは恐怖対象をその強度に従って順序つけたものである。初診日当日では患者が答えられない場合が多く，次回の受診日までに宿題として恐怖対象を記載してくるように指導する。可能ならば初診日からセルフモニタリングを指導し，患者自身が自分の恐怖対象がわかるようにする。セルフモニタリングで患者が自分の状態を把握できるようになるまで時間がかかる。

不安階層表ができあがり，患者がSUD(Subjective Unit of Disturbance)で自分の不安水準を評価できるようになったあと，exposureの計画を立てる。exposureのセッションは週に2回以上行うことが望ましい。1回以下であると恐怖刺激に対する不安反応が馴化しない。exposureの対象となる刺激はできるだけ現実の生活で遭遇するものに近い方がよい。不安階層表のどの刺激からどのようにしてexposureを行うのか，頻度，一回のセッションにかける時間(通常でも1時間以上，1日以上かける場合もある)患者単独で行うのか治療者などが補助するのかなどの計画を立てる。

これらの計画をプリントにまとめ，患者自身の努力が必要であることを説明する。患者の同意が得られたら，計画に従って治療を行っていく。Exposure中に新しい恐怖対象や回避行動が見つかったり，exposureの時間に過不足があることがわかったり，実生活でたまたま外出の必要ができたり，不安階層表で強度の高い刺激が実は低いことがわかったりするので，開始後も臨機応変に対応する。

薬物療法を行う場合は中断後の再発，再燃は必至である。パニック障害と強迫性障害，社会恐怖は慢性に経過するので，長期にわたる維持療法が必要になる。行動療法の場合は，exposureの方法を患者自身が身につけるので再発は少ないとされるが，再発予防のプログラム，数ヶ月後にexposureのセッション(booster session)をもうける場合がある。

クロミプラミンを投与する。初期投与量75mgから開始し，150mgまで漸増する。パニック障害やうつ病と比べると強迫性障害の患者は抗コリン作用による身体症状に強く，早い増量が可能である。RCTでのプラセボ群での反応率が低いことが示すように，低用量で効果が発現することはまれである。反応が乏しければ，更に増量を試みる。能書上は日量225mgまで可能である。患者が服用可能な量まで増やす。抑うつ気分・強迫観念に対して効果が期待できる。

クロミプラミンの効果が発現するまでには6〜8週を要する。患者がクロミプラミンに反応するかどうかを見極めるには10〜12週まで投与を継続すべきである。高用量が必要である。反応する患者でも完全寛解に至ることは少なく，部分的な改善にとどまる(Goodmanら1992)。この点もうつ病やパニック障害に抗うつ薬を用いる場合とは違うことを留意する必要がある。

薬物療法の効果が不十分な場合は，行動療法を行える施設へ紹介する必要がある。また，不潔恐怖と洗浄強迫行為・回避行動を主症状とし恐怖・回避対象が限定されている場合は，行動療法のみで寛解する場合がある。

行動療法ではexposureとritual (response) preventionが用いられる。これはFoa(1978)によるものである。強迫観念や強迫行為のきっかけとなる刺激を特定し，その刺激に意図的に十分な時間触れるようにし(exposure)，その間やその後しばらくの間の強迫行為や儀式，回避行動をおこなわいようにする(ritual prevention)ものである。広場恐怖に対するexposureと異なり，一つのセッションに時間がかかり，途中での不快感・強迫行為の衝動が強い。また，ritual preventionが不徹底な場合は強迫症状をかえって悪化させる。このため，この方法を行うには習熟が必要である。

2〜3時間のセッションを10回程度，2〜3週間の間に行うことで十分な効果をあげることができる。1セッションに1日以上の時間が必要な場合は，儀式の禁止を患者一人では達成できない場合があり，この場合，入院治療が行われる。

薬物を中断した場合の再発率はパニック障害やうつ病より高い。長期の維持療法が必要になる。通常は初期に用いた最高量をそのまま継続する。薬物の場合でも行動療法の場合でも，多少症状が残る場合が多い。病歴が長い場合は人並みの生活をした経験が乏しく，症状が軽減しても社会に適応しがたい場合がある。外来通院し維持服薬を続けている患者に対して適切なカウンセリングを行い，強迫性障害とつきあいながら生活を楽しめるように援助する必要がある。

A. 臨床場面で推奨される治療の第1選択

注：CBT：認知-行動療法，SRI：セロトニン再取り込み阻害剤 clomipramine, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertralineを言う，SSRI：SRIの中でclomipramine以外

B. 心理社会的治療の第1選択

C. 身体的治療の第1選択