行動分析学事典:CRAFT コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング(草稿)

CRA(Community Reinforcement Approach、コミュニティ強化アプローチ)は対象者の生活全体の環境調整を系統的に行うことで問題行動の弱化と他行動の強化を達成することである。CRAFT(Community Reinforcement and Family Training)はその名の通り、CRAを家庭や家族に応用したものである。CRAとCRAFTはアルコールなどの物質依存症とそれに関連した失業や暴力などの問題に対する治療として発展してきた。一方、この方法は他の問題にも容易に適用できる。たとえば、治療を拒む頑固な強迫性障害の患者、家族がどれだけ促しても家から一歩も外に出ようとしない“引きこもり”などに対してである。日本ではアルコール依存症に対するCRAが知られるよりも先に、“引きこもり”に対する介入としてのCRAFTが知られることになった。

CRAの基本哲学

行動分析学と同じく極めて単純である。飲酒をやめさせるために必要なことは、飲酒するよりも素面のままでいることでより多くの強化子が得られるように環境の随伴性を変えることである。アルコールなどの物質使用に依存する人は環境から得られる強化子が少なくなった結果、物質使用によって得られる強化子の強化力が増している。物質依存症は定義上、社会的に許容される量や程度を超えて物質使用行動が高頻度に生じることである。高頻度行動に対して社会は罰コントロールで応じようとする。行動分析学は罰コントロールの弊害をよく知っている。

スキナーの弟子N.アズリン(Azrin)の仕事

1973年、オペラント条件づけに基づくアルコール依存症の治療法としてCRAをアズリンらが発表したのが最初である(Hunt & Azrin, 1973)。アズリン はB.F.スキナー(Skinner)の指導の元で博士号を取得した心理士であり、オペラント条件づけの原理を多方面に応用したことで知られる。CRA以外にトークン・エコノミーやシェイピング、習慣逆転法(habit-reversal training)、逐次接近法(successive approximation)、トイレット・トレーニングも彼の功績である。

アズリンのプログラムは問題解決訓練や快行動計画法(趣味やレクリエーションなどを増やす)、社会技術訓練(酒が絡まない友人を増やすことなど)、失業中の患者に対して就労支援カウンセリング、家族との問題を抱えた患者には家族行動療法などさまざまな方法を機能分析に基づいて包括的に用いるものである。日常生活の中で飲酒以外の多様な行動に対して強化が起こるように、強化子を得られるチャンスが増えるようにした。たとえば,家でテレビをみたり、新聞や雑誌を読んだり、運転免許をとったり、知り合いや店に連絡したりするなどの行動を増やしている。病院内に患者専用の特別の社交クラブを作り,アルコール抜きの環境で様々な社会的活動・レクリエーション活動が行われるようにした。病院スタッフがホストを務める。患者は飲酒をしない限り、自由に利用できるようになっていた。退院後の最初の1月間は週に1~2 回,次に月2 回,最後に月1回、カウンセラーが患者の家を訪問して日常で生じる問題を解決するようにした。このプログラムでは1人の患者について平均50時間の個人的カウンセリングを必要だった。結果は明らかである。図1に結果を示す。

図1 CRA群とCTL(従来治療)群の比較

左から退院後の6ヶ月間の飲酒日数割合、無職の割合、家出をしている割合、病院や施設に入所している割合 (Hunt & Azrin, 1973)

 

この後に、プログラムの工夫が重ねられた。たとえば、バディ・システム(回復途上のアルコール依存症の仲間とぺアを作り、相互に非飲酒行動を強化するようにする)や、再発予防訓練(再飲酒を示す兆候を見つけて、カウンセリングを再び受けるようにするための気分のセルフモニタリングなど)も組み込まれた。CRAのやり方を個人から集団に変えて効率化を図った。治療に要する時間は当初の1人当たり50時間から30時間に短縮された。

治療成績をまとめると次のようなことがわかった(Azrin, Sisson, Meyers, & Godley, 1982))は。重装備のCRAが特に単身の患者に対して有益である。一方,既婚の患者の場合には、もっと簡便に抗酒剤の服用を動機づけるだけでもCRAと同等な効果があった。安定した社会的サポートがなく、仕事もなく、単身生活をしていたり、たとえ家族がいても断絶状態に陥っていたりする患者にとっては環境からの強化子を再構築するCRAの意義が特に大きい。言い換えれば、依存症が慢性化すればするほど,物質使用によって失ったものが大きければ大きいほど他の介入法と比べたときのCRAの有用性が増してくる。これら以外にはCRAへの反応性を予測する因子は現時点では知られていない。

アルコール依存症治療成績のメタアナリシス

CRAは慢性のアルコール依存患者の治療には確実な方法である。CRAの有効性は実験的に強く支持されており,他の治療アプローチと比較するとその差は如実である。入院でも通院でも,また,断酒目的にも節酒目的にも,さらに個人にもグループにも適用できる。図2にW.R.ミラー(Miller)らが行ったメタアナリシスの結果を示す(Miller et al., 1995)。

図2 アルコール依存症治療のエビデンス トップ10とビリ5 (Miller et al., 1995)

MI:動機づけ面接 Acamprosate,Naltrexone:薬物療法、SST:社会技術訓練 縦軸は効果のサイズを示す。マイナスは無治療よりも悪いことを示す。すなわち悪化させる。

CRAの欠点

CRAに対する禁忌はほとんどないと思われる。また、今までの研究報告によれば、特に他の治療法と比較すれば、CRAによる副作用もほとんどない。しかし、費用対効果の問題はある。すなわち,社会的に安定し、定職があり、家族とも良い関係を保てている既婚の患者に対してはCRAのプログラムは過剰サービスのように見える。

CRAの問題:社会的妥当性

罰コントロールではないことが、社会からみればCRAの欠点になる。飲酒や物資使用問題に対する社会の対応の厳罰化は世界で共通して起こっている。日本における飲酒運転に対する罰則を取り上げよう。昔は飲酒運転に対する罰則がなかった。1970年に道路交通法が改正され、呼気アルコール量が0.25mg以上の場合に2年以下の懲役などの罰則が初めて科されるようになった。2002年、0.15mgに基準が引き下げられ、罰則は3年以下の懲役に引き上げられた。2007年、5年以下に引き上げられた。周辺者に対する罰則が新設され、運転手に酒を提供したり、運転手が酔っている車に同乗したりしただけでも罰せられるようになった。社会全体が厳罰化の方向に進んでいる時に、その真逆を提唱するのは社会的に妥当とは言えない。これは米国でも同じである。このような事情から、1973年に出現し、その後も追試研究によって効果が繰り返し確認されているにもかかわらず、現在も依存症に対する治療としてのCRAは米国でも異端のままである。

一方、CRAFTは社会全体ではなく家族に焦点を当てている。罰は社会の処罰感情を満たすことはあっても、問題を減らすわけではない。本人と暮らす家族も最初は、社会に同調して罰コントロールをするだろうが、そのうち、何の問題解決にもつながらず、むしろお互いの嫌悪感情を強めるだけに終わることを知るようになる。こうした家族に対するプログラムとしてのCRAFTは社会全体を対象にしたCRAよりも受け入れやすいことから、CRAよりも先にCRAFTが広まるようになってきた。

CRAFT コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング

CRAFTもアズリンらによって1986年に最初に発表された(Sisson & Azrin, 1986)。CRAと原理は同じだが、介入の対象が異なる。CRAは患者がすでに治療に入ってきている場合に使う。CRAFTは患者が治療にまだ入ろうとせず、家族や関係者だけが相談に訪れている場合に使う。罰コントロールに頼ろうとするのは家族も社会と同じである。家で飲んで暴れる夫に対して「治療を受けなければ離婚する」と脅す妻は普通である。罰が上手く行かず困り果てた家族は、保健所の家族会や断酒会、アラノン(Al-Anon、アルコホーリクス・アノニマスと同じ12ステップ方式で運営される家族会)に行くが、そこで強調されることは、1)家族も依存症に対して無力と自覚しなさい、2)距離を取って“底つき”をさせなさい、である。暴力などに家族が巻き込まれることは確かに減るが、本人の飲酒行動は変わりない。

CRAFTは1)家族にもできることがある、2)距離を取るタイミングを変えれば“底つき”も不要になる、と家族に教える。

CRAFTも家族療法の一種である。家族療法では患者のことをIP(Identified Patient,患者とみなされた人)と呼ぶ。また家族の中に恋人や同居人が含まれることもあることからCSO(Concerned Significant Others、主な関係者)と呼ぶ。CRAFTは本人が参加せず、CSOのみであることから、一方向的家族療法(Unilateral Family Therapy)に分類される。

CRAFTの3つのゴール

IPが物質乱用しながら、治療は拒否する時、CRAFTでは次の3つのゴールを達成できるように実際的かつ有効な方法でCSOを援助する。

  • IPが自分自身で治療に行くようにする
  • IPのアルコールや物質使用を減らす
  • CSO自身の生活も改善する

これらの目標を達成するためにさまざまな訓練などが行われる。その中でもっとも重要なものがポジティブなコミュニケーションである。IPとCSOの間で生じがちな小言や嘆願、脅しのような言い方を極力避けて、お互いの会話が相互に強化的になるようにする。

CRAFTのエビデンス

米国国立アルコール乱用・依存症研究所(NIAAA)が130組の家族を対象に三群比較RCTを行った(Miller, Meyers, & Tonigan, 1999)。CRAFT群とジョンソン研究所プログラム群(飲酒者を家族に直面化させるミーティングを行う)、アラノン群(12ステップ・プログラム)を比較した。CRAFT群ではIPの64%が断酒に成功した。ジョンソン研究所プログラム群では30%、アラノン群ではたったの10%であった。3~6ヶ月後のフォローアップでは、CRAFT群のすべてのケースで、治療前よりCSOの幸福感が増し、うつや怒りの感情が減少し、IPとCSOの間の絆が深まり葛藤が減った。

 

参考文献

Smith, J. L., & Meyers, R. J. (2012). CRAFT 依存症患者への治療動機づけ-家族と治療者のためのプログラムとマニュアル. 東京: 金剛出版.

 

引用文献

Azrin, N. H., Sisson, R. W., Meyers, R., & Godley, M. (1982). Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 13(2), 105–12.

Hunt, G. M., & Azrin, N. H. (1973). A community-reinforcement approach to alcoholism. Behaviour Research and Therapy, 11(1), 91–104. http://doi.org/10.1016/0005-7967(73)90072-7

Miller, W. R., Brown, J. M., Simpson, T. L., Handmaker, N. S., Bien, T. H., Luckie, L. F., … Tonigan, J. S. (1995). What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. In R. K. Hester & W. R. Miller (Eds.), Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (2nd ed.). (pp. 12–44). Needham Heights, MA, US: Allyn & Bacon.

Miller, W. R., Meyers, R. J., & Tonigan, J. S. (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(5), 688–697.

Sisson, R. W., & Azrin, N. H. (1986). Family-member involvement to initiate and promote treatment of problem drinkers. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17(1), 15–21.

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