『精神科臨床 Legato』Vol.3 No.2（2017年4月号）pp98-103
サマリー
認知行動療法の有用性は幅広い。身体疾患に対してもエビデンスがある。応用行動分析まで含めれば犬やネコに対しても有用である。一方、有用性は相対的なものである。自然経過やプラセボでも良くなる疾患・問題がある。うつ病の場合、何もしなくても完全に治る場合はよくある。強迫性障害はうつ病などと比べると、認知行動療法の有用性が相対的に高いが、だからといって完全に治せるという意味ではない。難治性の強迫の中には家族内殺人に至るようなケースもある。2016年に札幌市で起きた事件も取り上げ、この疾患にどう向き合えば良いかを考える。
キーワード
Cognitive behavior therapy, Obsessive Compulsive Disorder, Canine Compulsive Disorder, Exposure and Ritual Prevention, Familicide
I. こだわること
強迫症/強迫性障害（Obsessive Compulsive Disorder、以下OCD）と聞いて、どのような患者を思い浮かべるだろうか？男性が履いたかもしれないスリッパは履けない患者だろうか？採血のときに看護師が手を消毒したかどうかにこだわる患者だろうか？薬の副作用の説明に納得できず、あれはどうなのか？これはどうか？と100%大丈夫かと確認してくる患者だろうか？自分の診断は本当にOCDかどうか確認してくる患者だろうか？通りがかりの車椅子の人に自分が何か悪いことをしたのではないか、大丈夫か？
DSM-IVまでは、OCDは不安症/不安障害に分類されていた。今はICD-10でもDSM-5でも強迫関連を独立させるようになった。強迫症および関連症群として、醜形恐怖/身体醜形障害、ためこみ症、抜毛症、皮膚むしり症などがまとめられている。ためこみや抜毛の原因は不安ではない。正確に言えば、不潔恐怖や加害恐怖の原因も不安ではない。嫌悪や後悔が原因であり、穢らわしい下衆男に感じるような吐き気に似た嫌悪感、二度と取り返しのつかないことをしてしまったという悔悟感情に対して抗不安薬は無効である。
過去30年間にOCDの研究は著しく進んだ。マウスにおけるmarble-burying行動のような動物モデルも確立している。これは飼育ケージに入れた多数のビー玉を床敷きで埋めて隠そうとする行動である。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, 以下SSRI）を投与すると、マウスはビー玉にこだわることを止めて、エサを取ったり毛を繕ったりなどの普段の行動に取り組むようになる(Fineberg, Chamberlain, Hollander, Boulougouris, & Robbins, 2011)
人間はマウスよりも高度なこだわり方ができる。たとえば、こだわり方にこだわることができる。自己言及または再帰性（Recursion）と呼ばれる現象である。たとえば、認知行動療法（Cognitive Behavior Therapy, 以下CBT）によって改善し、生活や仕事が人並みにできるようになっても、今のままで維持できるだろうか、OCDが再燃しないか、そうならないために治療者から指示されてやっているCBTで完全なのかどうか、と確認することができる。そんな患者が来て、CBTを行い、重症度評価であるY-BOCS(NAKAJIMA et al., 1995)は8点以下、HAM-Dは7点以下、日常生活の障害もごくわずかになっているとしよう(Ballenger, 2001)。症状評価上は寛解と伝えると、患者は「週に2，3回、強迫観念がでてくる、再発が心配である」と訴える。
「先のことは誰にも分からない、今は普通に生活できているのだから、先々のことはそうなって考えよう、悪いことは起きてから考えなさい」と私が言えば、
「先生がおっしゃるように、悪いことは起きてから考えるようにしているのですが、本当にそう自分が考えているかどうかはどうやって確認したらいいのですか？」と確認してくる。
「勝手にしてください」と言いたくなるが、そうさせたら、受付や調剤薬局でも確認が止まらなくなり、「先生、患者さんが動かないですが、どうしたらいいですか？」と問い合わせがやってくる。
II. 認知行動療法
1. 有用性の問題
CBTは幅が広い概念である。そして、うつや不安などの一般的な精神疾患だけでなく、嗜癖や疼痛、睡眠など、おおよそどの精神疾患に対しても有用性を示すRCTを持つ。さらに糖尿病や高血圧、アレルギー疾患などの身体疾患にも有用である。応用行動分析まで含めれば、言葉によるやり取りができないような自閉症や認知症の患者、さらには犬や猫、鳥に対しても有用である。中にはCBT以外には薬物も含めて有用な治療のオプションがなく、事実上、CBTの一人舞台になっている疾患や問題もある。血液外傷恐怖(岡嶋 & 原井, 2007)のような限局性恐怖症(特定の恐怖症)に対してはCBTしかない。大げさな言い方をすればランダム化比較試験(Randomized Controlled Trial,以下RCT）によって単純なカウンセリングなどの対照治療に対して優越性を示すことができた精神療法のパッケージはすべてCBTだと言うこともできる。だから、有用性があるのはある意味、当たり前である。
しかし、有用性の有無だけを議論すると3つの重要なポイントを見落とすことになる。
- 対照治療の有用性
対照治療になる単純なカウンセリングや自然経過でも改善する疾患や問題がある。この場合、CBTの有用性は相対的に低い。もし治療者がもともとCBT以外の精神療法できちんと結果を出せていたり、あるいはCBTに不慣れであったりしたなら、わざわざCBTを使う意味がない。 - 有用性と満足性の違い
ある治療が有用であることがRCTはもちろん、実際に治療を受けた患者にとっても明らかであったとしても、それで患者が満足するかどうかは全く別の問題である。確かに症状は良くなったが、それだけではとても患者の生活を改善させるまでには行かず、「これぐらいしか良くならないなら、治療を受けるまでも無かった」と患者が思うことは珍しくない。 - 治療者毎の差
アルコール依存症に対するCBTのRCTでは、同じマニュアルを使っていても治療者ごとの違いが大きかったために、対照治療である読書療法との間に差を出せなかったものがある。治療アウトカムをもっとも予測したものはCBTを使ったかどうかではなく、治療者がカウンセリング中に示した共感性だった(Miller, Taylor, & West, 1980)。私はOCDに対するCBTを30年間続けている。最初の頃と今とでは結果に雲泥の差がある。昔は、再帰性のある確認強迫を治すことができなかった。認知修正を試みては自分自身が強迫に巻き込まれていた。
2. OCDの場合
まず対照治療の有用性についてみてみよう。HofmannらがCBTのRCTの結果を精神疾患毎にまとめて、効果サイズを比較したメタアナリシスがある(Hofmann & Smits, 2008)。
Fig.1 CBTと対照治療(プラセボ)の間で治療反応性を比較した時、CBTによる反応性が高いと判定されるオッズ比を不安症の疾患毎に比較したもの *p<.05 **p<0.001 Acute stress disorder:急性ストレス障害、Obsessive-Compulsive Disorder:強迫症/障害 Posttraumatic Stress Disorder: 心的外傷後ストレス障害 Social Anxiety Disorder: 社交不安症/障害Generalized Anxiety Disorder:全般性不安症/障害 Panic Disorder:パニック症/障害 (Hofmann 2008から引用)
これを見ればCBTにとってはOCDが最大のお得意様であることが明白である。他の疾患、特に全般性不安症/障害の場合には、対照治療を有意差をもって上回るほどにはオッズ比が大きくない。最初に述べた、有用性の議論に関して見落としがちな重要なポイントの“１.対照治療の有用性”という点からみれば、OCDに対するCBTは一番の優等生である。
次に満足性についてみてみよう。満足度についてのメタアナリシスはみつからないので、長期経過での寛解率について調べてみる。Sharmaらの研究によれば寛解率はおおよそ55から50%ほどである(Sharma, Thennarasu, & Reddy, 2014)。逆にいえば4割程度の患者は長く治療を続けても寛解までには至らないことになる。
III. 治った患者
OCDの患者や家族が集まったサポートグループとしてOCDの会がある。この会は「とらわれからの自由」という名称で患者の治療感想文集を2005年から出している。2016年12月に出た、第10号からその一部を引用してみよう(クリチョコ, 2016)。
3日間の集中治療が私を変えた クリチョコ（50代女性・加害恐怖,洗浄強迫）
私が強迫性障害になったきっかけは5年前、部屋で鏡が割れたことでした。きちんと掃除したつもりでしたが、3ヶ月後にテレビ台の下から破片が出てきたのです。すると、その側で洗濯物をたたんでいたことが気になり始め、破片が付いてしまったのではないか、その服を洗った洗濯機は大丈夫か、今着ている服は大丈夫かとどんどん不安が膨らんできました。
それでも何とかやり過ごして日常生活を送っていたのですが、2015年3月頃から症状が急に進み、手がチクッと感じた時、空気中に何かキラキラ見えた時、料理の途中で野菜に付いた水滴さえもガラスの破片に見えてしまい、家族が食べたらと思うと不安になり、自分の体や服に付いていたらと思うと外出もできなくなっていきました。そして、それをリセットするためにシャワーを浴び自分に付いているであろう何かを洗い流すということを繰り返す強迫行為、儀式をするようになってしまいました。
それもだんだん回数が増え、多い時は起きている時間の3分の2は浴室にいました。何度も着替えるので洗濯物の山ができ、タオルもなくなり、着る服もなくなりました。自分でも無意味なことをしていると分かっていてもやめられず、生きていることが辛くなっていました。
ここまでになってやっと家族にSOSを出すことができ、3人の娘達の前で子供のように泣いてしまいました。当然、娘達は心配し家事を手伝ってくれるようになりましたが、それもまた娘達に申し訳なくなってしまい生きていることに疲れていきました。そんな私を見て娘達は、お母さんが生きていてくれるだけでいい、何でも頼って甘えていいからと言ってくれました。嬉しい気持ちと共に娘達にこんなことを言わせてしまって私はなんて親なんだとまた自分を責めました。でも、まだまだ娘達の顔を見ていたい、孫達の成長も見たい、なんとか元気な自分に戻りたい、と思う時もありました。
そんな時、娘がOCDを専門にしているという、なごやメンタルクリニックを見つけてくれて受診することにしました。初診の日は三女が連れて行ってくれました。先生は丁寧に話を聞いてくださり、この病気の説明を分かりやすく話してくださってお薬が出されました。そして、治る病気だからと力強く言ってくださいました。その言葉は私に希望と前向きな気持ちを与えてくれました。
すると次の日から、びっくりするほど症状が落ち着いてシャワーを浴びる回数が極端に減りました。でもまだこの頃は一人では外出できず、家族と外出してもショーケースやドア、商品などのガラスを避ける事で頭がいっぱいでした。
3日間の集団集中治療があると知りましたが、費用は専業主婦にとっては大金です。でも、家族も背中を押してくれたので3日間で良くなると信じて思い切って2015年9月の集団に参加しました。その中味は「こんなこと本当にするの？」と思う内容でしたが、いつしか学生に戻ったような気持ちになって、まるで授業を受けているような感覚になりなんとか乗り越えられました。
中略
最近の私はもう昼間にシャワーを浴びることはなくなりました。まだ、ふとしたことが気になってしまうことはありますが、ほぼ以前のような日常生活を送っています。これも信頼できる先生方のおかげ、3日間一緒に過ごした皆さんと出会えたおかげ、そして夫や娘達が家事や病院の送迎など、私ができないことをサポートしてくれたおかげだと思います。感謝感謝の日々です。これからも強迫観念がむくむくっと起こってくるかもしれませんが、そんな時はあの3日間を思い出してみようと思います。
IV. 治せない患者
精神疾患の悲惨な結末として誰もが考えるのが自殺だろう。しかし、もっと悲惨な結末がある。家族内殺人である。
2016年7月15日読売新聞北海道版から引用する
娘殺害 背景に重い障害 きょう判決 81歳被告 思い悩み
「ごめんな。おとうさん、こうするしかなかったんだ」―-。札幌市中央区の自宅マンション駐車場3月、1人娘(当時43歳)を殺害したとして殺人罪に問われた無職鎌田哲博(81)。札幌地裁の裁判員裁判では強迫性障害のある娘に追いつめられた老夫婦が殺害に至るまでの半生が明らかになった。検察側は懲役7年を求刑。弁護側は執行猶予付きの判決を求めており、判決は15日言い渡される。
極度の潔癖症状
「何度も自問自答した。でも、殺すしかなかった。かわいそうなことをしたが、後悔はしていない」。法廷に立った鎌田被告は時折メガネを外して涙をぬぐい、絞り出すように語った。検察、弁護側の冒頭陳述などによると、娘は幼少時から極度の潔癖症状を持ち、中学生の頃に「強迫性障害」と診断された。実家で3人暮らしを続けたが、症状が悪化。「ウイルスが怖い」と言って2重包装の菓子とジュース以外は口にせず、体重は25㌔弱までやせ細っていた。鎌田被告は「病院で点滴を打って」と頼んだが、「ウイルスをうつされる」と拒否された。娘は時折「カッとしたら何するかわからない」と激高し、暴力をふるうこともあった。外出や就寝時間、トイレに行くタイミング――両親への要求は細部にわたった。鎌田被告は娘が寝起きする居間に入ることは許されず、妻(82)も賞味期限が娘の気に入る数字でないと食べさせてもらえなかった。妻は証人喚問で「私が食べられたのは餅か、日付のない輸入のコーン缶ぐらいだった」と打ち明けた。入院させることも考えたが、娘は「治すつもりはない」と主張し、病院からも「入院は3ケ月が限度」と言われた。鎌田被告は「こんな状態の娘を残しい死ねない。親戚にも頼めない」と思い詰めるようになった。
40点満点のY-BOCSで30点を超えるような重症OCDの場合、定義上、強迫観念ないし強迫行為が“1日に8時間以上、あるいはほとんど一貫してみられる”、“1日8時間以上を費やす、あるいは強迫行為を絶え間なく行ない、回数は不明”である。言い換えると他の観念や他の行為、すなわち希死念慮や自殺企図をする余裕がない。さらに都合の悪いことに、重症OCDではインフルエンザやノロウイルスなどによる感染症も起こさず、内科を受診することもない。外出しないからなのかもしれないが、家族が咳や下痢をしていても本人は平気なことが普通であり、これは一種の謎である。本人側はそれで良いが、それに付き合わされる家族はどちらかが死ぬまで終わりのない苦しみに付きまとわれることになる。
この事件を報道で知った時、私はぞっとした。この事件の家族とそっくりの症例を数例、担当しているからだ。どの症例も30～40代の男女で、かなり似通っている。父親は生真面目なサラリーマンで、典型的な核家族である。本人も幼い頃から几帳面だった。十代後半で発症し、自宅に引きこもりがちになり、高校や大学を中退する。母親を強迫に巻き込み、父親を回避するようになる。入浴や洗顔、ひげそりなどの身だしなみ行為に数時間以上かかり、ゴミを溜め込み、身の回りの物の配置などに極度のこだわりがある。20代の頃は、外出できる日もあった。このチャンスに親が近くの精神科を受診させ、たいてい統合失調症か発達障害と診断されて抗精神病薬を処方される。本人は薬を1,2度ためしただけでそれ以上は拒薬する。精神科医は抗精神病薬の水薬を食事に混ぜることを提案し、親も実際にそうするが、錐体外路症状が出ることで本人が気づく。本人は食事についても確認するようになり、親は二度とその精神科医には行かないことを約束せざるを得なくなる。兄弟姉妹がいる場合は仲が悪く、たいていの場合、本人は親に命じて兄弟姉妹を家に入れさせない。親に対して暴言を吐き、暴力を振るうことは頻繁で、たまりかねた家族が警察を呼ぶことがある。警察官の前では、本人も借りてきた猫のようにおとなしい。壁に空いた穴、破壊されたテレビを見れば家で何かが起こっていることはわかるが、警察官の質問に対して微笑みながらきちんと応対し、「テレビのリモコンの置き場所から生じた親子喧嘩です、小さなことでご迷惑をおかけしてすみません」と謝る本人を、無理やり連行することはできない。警察官としては「精神科に連れて行ってください」と言うほか無いが、家族は行き先がないことを知っている。
私が経験した症例は、全て家族からの相談がスタートである。家族に対する教育を行い、巻き込まれることを止めさせれば、札幌の事件のようなことは防ぐことはできるだろう。OCDの会への参加を促すことで同じ立場にある家族とのつながりができれば、親の孤立を防ぐこともできる。さらにコミュニティ強化アプローチと家族トレーニング(Community Reinforcement Approach and Family Training, CRAFT)(岡嶋 & 原井, 2009)を教えることによって、本人自身の受診に結びつくことが半分程度はある。しかし、その中でクリチョコさんが書いたような3日間集団集中治療にはいる例はさらに半分程度に減る。そして、たとえ集団集中治療に入って強迫症状自体は寛解したとしても、社会適応の問題が残る。長年引きこもっていた高校/大学中退の30～40代には世間の風は冷たい。就職/結婚ができるわけでも、家を離れて一人暮らしができるわけでもない。統合失調症や知的障害の患者に用意されているような作業所や中間施設のような社会復帰施設があるわけでもない。良くはなったものの、最終的には近くの精神科病院を紹介し、入院をお願いしなければならないケースもあった。家の外には生きていく場所がないのである。そして、家に中に引きこもるようになったら、また以前と同じような強迫症状が再発してくる。引きこもりはOCDの結果でもあり、OCDの原因でもある。
家族内殺人にまでは行かないようにできるが、それからどうするかはまだまだ課題であり、それは有用な治療だけを用意すればどうにかなるものではない。本当に有用な治療とは患者や家族のライフスパンを考えた継続的な治療である。
文献
Ballenger, J. C. (2001). Treatment of Anxiety Disorders to Remission. J Clin Psychiatry, 62(12), 5–9.
Fineberg, N. A., Chamberlain, S. R., Hollander, E., Boulougouris, V., & Robbins, T. W. (2011). Translational approaches to obsessive-compulsive disorder: from animal models to clinical treatment. British Journal of Pharmacology, 164(4), 1044–61.
Hofmann, S. G., & Smits, J. A. J. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 621–32.
Miller, W. R., Taylor, C. A., & West, J. C. (1980). Focused versus broad-spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48(5), 590–601.
Nakajima, T., Nakamura, M., Taga, C., Yamagami, S., Kiriike, N., Nagata, T., Yamaguchi, K. (1995). Reliability and validity of the Japanese version of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 49(2), 121–126.
Sharma, E., Thennarasu, K., & Reddy, Y. C. J. (2014). Long-Term Outcome of Obsessive-Compulsive Disorder in Adults. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(9), 1019–1027.
クリチョコ. (2016). 3日間の集中治療が私を変えた. In とらわれからの自由 No.10 (pp. 62–65). OCDの会.
岡嶋美代, & 原井宏明. (2007). 注射恐怖の重症例に対するエクスポージャーとApplied Tension. 行動療法研究, 33(2), 171–183.
岡嶋美代, & 原井宏明. (2009). 【精神療法・心理社会療法ガイドライン】 技法の各種 コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング. 精神科治療学, 24(増刊), 44–45.