2012.03 【薬物依存症の治療と支援】 薬物依存と動機づけ面接:精神科20巻3号Pp.268-274

依存症とは
依存症の問題とは何だろうか?はっきりしていることがある。文明があれば依存症の問題がある。プラトンは,18歳以前にワインを絶対に飲んではいけないと言う。旧約聖書は,手に負えない大酒飲みを石で撃ち殺せと命じる(申命記21:20-21)。
DSM-IV-TR(1)による依存症の診断基準の1つに項目(7)がある。
精神的または身体的問題が,その物質によって持続的または反復的に起こり,悪化しているらしいことを知っているにもかかわらず,物質使用を続ける。
ICD10でも同じような基準(6)を設けている(2)。
有害な結果をもたらすことが明白であるという証拠があるにもかかわらず,物質使用を継続すること。これは使用者が実際に害の内容や程度に気づいているか,気づいていたらしいときにも続けていることで明らかとなる.
依存症になった患者は,プラトンに禁止されても,石で撃ち殺されそうになっても使う,ということになる。使えるチャンスが訪れたとき,使った後に起こるデメリットを考慮すれば,使わないのが当然だと常識人なら思うはずの場面で,使う方を選ぶ。普段は常識人のように振る舞い,いざとなれば使う,このような人を見かけると,人は判断力が犯されている,と言う。「後で起こるデメリットは分かっている,分かっていて使うのだ,自分の体を害するだけで他人には迷惑をかけていない,それで何が悪い?」と言う使用者もいる。害が誰から見ても明らかなときでも,その害を無視して平然としている人に対して,私たちは,動機づけが足りない,という。
血中に存在する薬物によって脳が直接影響を受けている場合を除いて,乱用も含めて依存症とは物質使用者本人の判断や動機づけの問題と呼ぶことができる。
「止めない人」に対する常識的な治療アプローチ
判断や動機づけの問題を抱えた人を見たとき,私たちはどうするだろうか?もっともよく見かけるものは“底つき体験をさせる”である。「別居・離婚,交通事故,破産でもすれば,酒を止めるだろう」と考える。家族が“イネーブラー”(当事者が辛い思いをせずにすむように援助することで,飲酒継続を可能にさせる人)になっているのを止めさせれば良い,と考えたりする。あるいは,酒など乱用性物質の害を教育すれば良い,“患者教育”が必要だ,と思うこともあるだろう。さらには,酒などの止め方が分かっていないから,教えればよい,“スキルトレーニング”が必要だ,と思うこともある。脳の病気だから,向精神薬を処方すれば良い,というのは物質関連障害以外の精神障害なら,普通に誰でも考える治療アプローチだが,残念ながら,物質関連障害に有用だとするエビデンスのある向精神薬は日本の薬局には存在しない。欧米にはNaltrexoneとAcamprosateがある。抗渇望薬と呼ばれている(3)。
いずれのアプローチも,その人の側に問題の原因を帰属させている。考え方をリストに示そう。
1. 否認:気づかない
2. 無知:問題を知らない
3. スキル欠損:何をすれば良いのか分かっていない
4. 抵抗:気づいているが無視
5. 脳異常:脳内報酬系・ドーパミン系の異常
それぞれに対してもちろん対処法がある。
1. 気づきを促す: 気づかせれば,変わる 「γGTPの数字を見て,気づきませんか」
2. 知識を授ける: 十分に知れば,変わる 「アルコールの害を説明しましょう」
3. スキルをつける: やり方を教えれば,変わる 「良い方法を教えます,試してみましょう」
4. 地獄を見せる: 十分に怖がらせれば,変わる 「もし,やらなければ・・・・」
5. 脳を変える:薬を飲ませる
この5つの方法はプラトンの時代からの医学の常識と言っても良い。一方,これでは足りない,というのも常識である。だからこそ,私たちは何千年もの間,依存症と闘い続けている。そして判断や動機づけの問題はアルコールや違法性薬物に限らない。タバコは?睡眠導入剤は?糖尿病の食事療法は?著者個人で言えば締め切りが過ぎた原稿があるとき,この5つを外からもらっても,原稿が進むことはないだろう。5つの全ての方法が揃っていても,うまく行くかどうかは本人の判断や動機づけ次第というは変わらない。
「止めるのは本人次第,だからどの治療でも大差ない」という臨床家の常識
本人の判断や動機づけ次第となると,本人の意志次第なのだから,他人にはどうしようもないと常識的では考える。1~5のやり方をいろいろ工夫したところで変わらない,できることは入院で解毒させることとAAやNA,断酒会のような自助グループに行くように説得することぐらい,行くかどうかは本人次第という考え方である。読者が,依存症の臨床に長年,携わっているとしたら,今まで試してきた治療法はどれも五十歩百歩,心理教育と自助グループだけあれば十分,○○療法には最初から無関心という人もいるだろう。読者が長期の前向きコホートスタディの結果を知っていればなおさらそうだろう。米国のVaillantたちによる60年間のコホートスタディ(4),デンマークでの40年間のコホートスタディ(5)はいずれも,治療を受けたかどうかは断酒転帰に影響を与えないと結論づけた。断酒転帰を予測する因子は,前者では重症度とAAへの継続参加,後者では小児期の判断能力と衝動性だった。
どんな治療も一緒なのか
物質関連障害の治療法はプラトンの時代まで遡れば無数にある。そうした治療を全部まとめて,効果がなかったとしたのが,2つのコホートスタディである。治療法の中には申命記レベルのものも多いが,エビデンスに基づく医療(EBM)を実践するために必要なランダム化比較試験(以下RCT)による検証を経たものも40以上はある。NIAAA(米国国立アルコール研究所)が行ったProject MATCH(6)のような大規模かつ手堅いRCTもある。これは,952人の外来患者を認知行動療法(以下CBT)と12ステップ,動機づけ強化療法(動機づけ面接の応用,以下MET)の3つの治療にランダム割り付けし,12週間治療を行い,1年間の転帰を見たものである。
Project MATCHでは,3つの治療のどれでも同じ効果があった。また,3つの治療のどれがどのような患者にマッチするのかについても答えを出せなかった。いわゆる“ドードー鳥の裁定” (7)になったのである。統合失調症を合併している患者にはCBTが良い,ネイティブアメリカンのような少数民族にはMETが良い,などの傾向はあったが,普通のアルコールの患者については,3つのどれを選んでも大差なく,患者と治療者の好みで選べば良いということになった。では,RCTによる検証を受けたどんな治療でもドードー鳥の裁定になるのだろうか?
アルコール依存症に対する治療のRCTに関する系統的レビューを紹介しよう(8)。48の治療法が評価されているが,その内,評価の高いトップ5と悪いビリ5をFig.1 に示す。縦軸はCumulative evidence scoreを示す。これは研究手法の品質を点数化したものと治療アウトカムを掛け合わせたものである。このスコアが高いことは,研究手法が確実で研究数が多く,アウトカムも大きいことを示す。マイナスのスコアは比較対照群よりもアウトカムが悪いことを示す。もととなるデータは,http://www.behaviortherapy.com/whatworks.htm に公開されている。
挿入Fig.1
この中でトップ10に入る心理社会的介入の中であまり知られていないものについて簡単に説明する。MI(Motivational Interviewing,動機づけ面接)については最後に解説する。
短期介入
ブリーフ・インターベンションと呼ばれるものであり,日本では杠らが紹介している(9)。
CRA(Community Reinforcement Approach,コミュニティ強化アプローチ)
オペラント条件づけに基づく行動療法の一つであり,増やしたい行動に対してタイミング良く適切な強化子を与えるなどの随伴性マネージメントを系統的に行うものである(10)。強化子としては社会的強化子や,メサドンなどの薬物を持ち帰る権利,クーポン券などがある。CRAの応用の1つにCRAFT(Community Reinforcement and Family Training)がある(11)。
読書療法
飲酒のセルフコントロールについて具体的にまとめたセルフヘルプ本を読み,実践することである。Millerが書いた“Controlling your drinking”(12)がよく使われる。
セルフコントロール行動訓練(Behavior Self Control Training,BSCT)
酒量を自分でセーブできるようなスキルを患者に教えるものである。従来,アルコール依存症は後戻りの効かない進行性の病とされ,一度アルコール問題を起こした患者には断酒しか治療の選択肢はないとされていた。しかし,実際にはそうではなく,特にプレアルコホリックと呼ばれる早期段階の患者の場合には,適量の節酒に戻れる場合がある。そうした節酒を目的としたスキルトレーニングであり,国立肥前精神医療センターで行われているHAPPYプログラムもそうしたものの1つである。
効果がむしろマイナスであるもの
ビリ5に入っているものについて解説する。リラクセーションは最初から無効なものとして他の治療法に対する比較対象になることが多い。直面化は治療者が患者に対して意図的な侮蔑なども含めた説得を行うものである。1958年にカリフォルニアで創設された治療共同体であるシナノンで,Charles Dederichが行っていたものがよく知られている。精神療法は精神分析などの内省志向のものである。一般的飲酒カウンセリングは米国によくある民間リハビリ施設などで一般的に行われているカウンセリングである。教育はいわゆる酒害教育として講義やビデオを見せることである。
結果は治療次第
治療のRCTをまとめたこの系統的レビューが意味することははっきりしている。治療には優劣がある。ある治療は最も単純に見える読書療法よりも悪い。どこでも行われているような酒害教育ビデオは効果がない。
知見1 量を増やしても効果は同じ
RCTでは治療の回数,長さは変えても治療転帰は変わらない。Post hoc分析で,治療転帰を予測する因子を調べると,治療期間や治療アドヒアランスは転帰と相関する。Vaillantの報告であるように,長期間AAに通い続けることも断酒と相関する。これが意味することは,治療を長く続けること・長期間AAに通うことは,原因ではなく,むしろ結果だということである。断酒しているからこそ,治療を長く続け,通い続ける。止めるという判断や動機づけが無い患者を長く治療し,通わせ続けても効果はない。
知見2 短く1回でも0回とは大きな違い
患者の判断を変え,動機づけを強めるためにデザインされたカウンセリングであれば,救急救命室で行うようなベッドサイドのちょっとしたカウンセリングは,治療無しと比べると大きな効果がある(13)。
知見4 治療者効果
Millerは56人の患者を読書療法とBSCT,BSCT+リラクセーション+主張性訓練,BSCT+認知行動療法の4群にランダム割り付けし,12週間の転帰をみた(14)。治療は9人の治療者が行った。読書療法を含め,どれでも同じ治療転帰だった。一方,Post hoc分析では,治療者間には大きな差があった。Fig.2にその結果を示す。これはTruaxによる正確な共感のレベルを測定する尺度(15)に従って,治療セッションの様子を評価し,共感度の高い治療者から1~9に並べたものである。
このグラフは,治療者5,8,9による治療転帰は読書療法にも劣ることを示す。患者からみれば,治療者5,8,9と会って話すより,家で本を読んでいるほうがましである。手間もかからない。
挿入Fig.2
Millerはこの結果を見てから,治療法をいじることをやめた。行動療法にスキルトレーニングや認知療法,主張性訓練などいろいろ加えても,結果は変わらない。結果が変わるのは,どの治療者が担当するか?によってである。読書療法の効果はベンチマークになる。どの治療者が担当すると読書療法の効果を超えるのか,その治療者はどんな言動をしているのか?患者とはどんな関わり方をしているのか?を調べるようになった。
動機づけ面接へ
発想の転換
最初に上げた5つの常識的な設題は,問題の原因を患者の側に帰属させ,治療の種類が治療転帰を変えると考えている。確かにRCTとコホートスタディをそのまま読めば,患者の病気が重いから,判断力が悪いから使うのを止められない,治療の有無は転帰を変えず,意味があるのはAAを続ける意思だけ,ということになる。Millerは逆に考えた。問題の原因は,治療者の側にある。治療の種類ではなく,治療者がどのような態度を見せるか,どのような言動をするかによって転帰が変わる,そして意思のように見えるもの,すなわち“動機づけ”は治療者とのやりとりの結果,生じてくるものであり,患者の行動を変える原因ではない,と考えたのである。
医者の常識では“病気が治らなければ,それは患者の病気のせい”であり,“病気が治れば,それは治療のせい”である。治らないとされている病気が治れば,医者が考案した治療の画期的効果だ,として論文に発表する。医者毎に治療結果が違うことを知ってはいるが,それを論文にすることはしない。病気が悪くなったことを医者のせいにする論文はもちろん出てこない。Millerはそれはフェアではない,と考えた。
Motivational Interviewing (MI) 1983
1983年にMillerは初めてMIという言葉を使った。英国の精神療法雑誌に投稿したのである(16)。このときのSummaryから引用する。
Motivational interviewing is an approach based upon principles of social psychology. It applies experimentally verified processes such as attribution, cognitive dissonance, and self-efficacy . Motivation is conceptualized not as a personality trait but as an interpersonal process. It deemphasizes labeling and places heavy emphasis on individual responsibility and internal attribution of change.
Millerにとって当時の米国ではMIの概念は広く受け入れられるとは思えなかった。しかし,イギリスでは広まっていた。1989年,Millerはオーストラリアの国立薬物嗜癖研究所(NDARC)に行き,そこで英国人のRollnickに会い,Rollnickに押されるようにして,本を書き,1991年に第1版(17)が出版された(18)。
現在のMI
現在の英語の定義では“a collaborative, person-centered form of guiding to elicit and strengthen motivation for change”となる。患者の中にある矛盾を拡大し、両面性をもった複雑な感情である“アンビバレンス”を探って明らかにし,矛盾を解消する方向に患者が向かうようにしていく。こうすることによって,患者の中から動機づけを呼び覚まし,行動を自ら変えていく方向にもっていくことができる。クライエント中心かつ準指示的な方法である。
客観的に見れば日常生活行動をすぐに変える必要がある場合でも,患者が必要性を感じているかどうか,さらに実際にやるかどうかは千差万別である。傍目から見てはっきりしているのに知らない振り,分かっているけれどできない,やっているけれど全部無駄,やりたいけれどやりたくない,このような本音と建前があり,裏表があるのは人間の常である。そして,MIは,この矛盾やアンビバレンスこそが動機づけにつながるとみなす。自ら矛盾に気づくことができれば解消したくなる。
MIは善悪判断したり,患者を現実や矛盾と直面化させたり,あるいは,患者の理屈に反駁したりをしない。その反対に,患者の自律性を引き出し,尊重する。患者が屁理屈を述べるならば,その屁理屈を尊重し,興味深く聞くようにする。患者が屁理屈で守ろうとしていることが患者の立場・価値につながり,動機づけを引き出すもとになる。治療者と患者の関係は協同的・共感的である。治療者は患者が述べることに対する鏡のように振る舞う。OARSと呼ばれるスキル(開かれた質問,是認,聞き返し,サマライズ)によって,問題とされている行動の結果として起こる潜在的な問題や過去の経験、リスクなどに対して患者が自ら気づくように誘うことができる。全体像を見せることで,より良い将来を患者が自ら想い描き、それを達成しようとする動機づけを強める。MIの戦略は、患者が自らの行動について違った見方をするようになり,最終的には行動を変えることによって何が得られるかを考えるようになることを目指している。
MIにはクライエント中心的な面と準指示的な面の双方が含まれている。伝統的なロジャース流のクライエント中心療法とは,指示的な面に違いがある。MIは患者が自らを探ろうとするとき,非指示的・中立的に流れる方向にそのまま任せることはしない。アンビバレンスがはっきりと分かるように,理想と現実の間の矛盾が広がるように,そして,それらが行動の変化の方向につながるように,治療者から患者に積極的に働きかける。
人は意図せずして変わる,それが普通である
私的な話で恐縮だが,私の義父は長年のヘビースモーカーだった。妻子が嫌がってもその習慣を変えることはなかった。しかし,初孫が家に来る日を境に何も言わずに,禁煙してしまい,それがいままで続いている。義父の妻子は不思議がったが,義父はそれに何も答えなかった。妻子は“孫可愛さのせいだろう”と片付けた。きっと初孫は自分が原因だと知っているのだろうが,残念ながら当時の初孫が発する音声は泣き声ぐらいしかなかった。
人間の常識の1つが“行動の原因は判断や動機づけである”とすることである。判断や動機づけは広く言えば“意志”ということになるだろう。私たちは意志の力を信じることになっている。意志が物事を決定するかのように振る舞う。つきあう相手にも意志を促す。うまく行かなければ相手の意志のせいにする。普通の人は“あなたの義父は意思を秘めていたのだ”と言うだろう。
人間は言葉をもつ社会性動物だが,動物は言葉がなくても行動する。動物を良く知る人は,自分の行動,態度の一つ一つが相手の行動に与える影響をよく知っていて,問題の原因を相手の意志のせいにはしない。“乳児の泣き声は大人に禁煙して欲しいという意思の表れだ”という文を読んだら,普通の人でもおかしいと思うだろうが,義父の場合には隠れた意思を行動の原因にしても何とも思わない。
最初から今日まで,MIは常識的な意味での判断や動機づけの概念をもたない。動機づけという概念を用いて,患者の心を理解することをしない。ある特定の技法を使えば,患者の問題が治るとも言わない。普通の精神療法とは対極的に見えるはずだ。さらに言えば,MIは常識的な医学モデルとは対極にある。1993年の論文でMillerはMIをこのように形容している。
This approach to client motivation departs radically from traditional “confrontational” methods that attribute denial to personality characteristics of the client, emphasize acceptance of the label “alcoholic,” and conceive of alcohol abuse as explained by personal loss of control.
一方で,RCTによるエビデンスはそんなMIが,普通にどこでもよく使われる精神療法になるべきだと主張している。それは,MIがある特定のやり方によって,習得可能な方法であり,技術レベルを測定できるからだ。指導者から学習し,実際に行い,指導者に技術をチェックしてもらうことができる。その点では動機づけ面接はごく普通の精神療法である。

fig1

Fig. 1 アルコール依存症治療のエビデンス トップ10とビリ5

fig2

Fig. 2 治療者9人による治療転帰

文献

1) Association AP. DSM‐IV‐TR 精神疾患の診断・統計マニュアル. 東京: 医学書院; 2003.
2) WHO. ICD‐10 精神および行動の障害―臨床記述と診断ガイドライン. 東京: 医学書院; 2005.
3) Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA. 1999 Apr 14;281(14):1318-25.
4) Vaillant GE. A 60-year follow-up of alcoholic men. Addiction. 2003 Aug;98(8):1043-51.
5) Penick EC, Knop J, Nickel EJ, et al. Do premorbid predictors of alcohol dependence also predict the failure to recover from alcoholism? J Stud Alcohol Drugs. 2010 Sep;71(5):685-94.
6) Project MATCH (Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity): rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcohol Clin Exp Res. 1993 Dec;17(6):1130-45.
7) 原井宏明. コラム①:ドードー烏の裁定「みんな優勝! 全員が一等賞」. 対人援助職のための認知・行動療法―マニュアルから抜けだしたい臨床家の道具箱. 東京: 金剛出版; 2010. p. 32.
8) Miller WR, Brown JM, Simpson TL, et al. What works? A methodological analysis of the alcohol treatment outcome literature. In: Hester RK, Miller WR, editors. Handbook of alcoholism treatment approaches: Effective alternatives (3rd ed). Needham Heights, MA, US: Allyn & Bacon; 2003. p. 12-44.
9) 杠岳文. 【アルコール医学・医療の最前線】 アルコール関連問題への取り組み アルコール関連問題への早期介入プログラム HAPPY. 医学のあゆみ. [解説/特集]. 2007 2007.09;222(9):728-32.
10) Hunt GM, Azrin NH. A community-reinforcement approach to alcoholism. Behav Res Ther. 1973 Feb;11(1):91-104.
11) 岡嶋美代, 原井宏明. 【精神療法・心理社会療法ガイドライン】 技法の各種 コミュニティ強化アプローチと家族トレーニング. 精神科治療学. [解説/特集]. 2009 2009.10;24(増刊):44-5.
12) Miller WR, Munoz RF. Controlling your drinking: Tools to make moderation work for you. New York, NY, US: Guilford Press; 2005.
13) Nilsen P, Baird J, Mello MJ, et al. A systematic review of emergency care brief alcohol interventions for injury patients. J Subst Abuse Treat. 2008 Sep;35(2):184-201.
14) Miller WR, Taylor CA, West JAC. Focused versus broad-spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1980;48(5):590-601.
15) Truax CB, Wittmer J, Wargo DG. Effects of the therapeutic conditions of accurate empathy, non-possessive warmth, and genuineness on hospitalized mental patients during group therapy. J Clin Psychol. 1971 Jan;27(1):137-42.
16) Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy. 1983;11(2):147-72.
17) Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York, NY, US: Guilford Press; 1991.
18) 原井宏明. 方法としての動機づけ面接. 東京: 岩崎学術出版; 2012.(印刷中)

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