伝える=変化と指示のためのコミュニケーション技術 臨床心理学増刊7号 2015

はじめに

伝えることは英語に訳せばコミュニケーションである。どちらも意味するところはとても広い。”コミュ障”という民間診断名も目にする。ビジネス書の中では”コミュニケーション”は頻繁にでてくるテーマである。会社内コミュニケーションのキモを覚えやすくまとめた「報連相」(1)やジャーナリズムにおける「5W1H」(2)は読者もどこかで聞いたことがあるだろう。報連相とは報告・連絡・相談のことであり,5W1Hはいつ(When),どこで(Where),誰が(Who),何を(What),なぜ(Why),どうやって(How)をまとめたものである。

IT業界もコミュニケーションを重んじる業界である。重要なテーマに「要求定義」がある。システム開発ではユーザーがそのシステムなどで何がしたいのかを具体的に定義しなければならない。ユーザーは自分の要求をまとめて提案依頼書(RFP, Request For Proposal)として開発者に送らなければなければいけない。開発者はユーザーに対してリサーチとヒアリングを行い,ユーザーが心に描くゴールを具体化し,それを実現するために実装しなければならない機能や,達成しなければならない性能などを明確にしなければならない。この作業は「要求定義」と呼ばれる。読者の中には学会の大会などを開催した経験を持つ人がいるだろう。学会業者に実務を依頼したことがあるかもしれない。大会長が提案依頼書を口頭だけで済ませ,業者は要求定義の作業をサボったとしたらどうなるだろう?大会終了後に残るものは赤字決算だ。

精神障害を持つ患者はコミュケーションの障害も伴うことには誰にも異論がないだろう。自分がどう困っているのかを相手にうまく伝えられないことが患者を患者にしている。クリニックに来た患者が問診票に“うつ,不安,不眠”とだけ,すなわち提案依頼書には3語しかなかったとしよう。患者のゴールが不明なままで,治療者は何も聞かずに「うつ病ですね。仕事を休み,ストレスを避けて,うつと不安の薬を飲んで,寝なさい」としたならば,その“うつ病”はかなりの確率で多剤併用を要する難治性になる。

ここでは”伝えること”がもつ機能を解説し,その具体例を示す。そして,臨床では必ず使っているはずだが,まともに扱われることがない”指示を伝える”コツを示す。患者に”コミュ障”があるのは仕方ないし,それは最初から織り込み済みのはずだ。しかし,治療者の指示が意味不明ならば患者はどこに訴えればいいのだろう?

伝えることがもつ3つの機能

ヒトは社会性動物である。多数の個体が強調したり,競合したりしながら一つの社会を形作っている。お互いに影響し合いながら,社会の恒常性と発展を実現している。このようにしてお互いに影響し合う手段のうち重要なものが言語だが,それだけではない。アイコンタクトや表情,身振り手振り,言葉にならない声などもその中に入る。伝達手段はさまざまだが,それらが果たす機能を大きく分ければ,1)マンド(要求言語行動),2)タクト(報告言語行動),3)イントラバーバル(言語間制御)の3つになる。表に3つの基本的な言語行動を示す。

表1 3つの基本的な言語行動

名称 機能 刺激/結果 説明と例
マンド 要求

 

命令

お願い

確立操作(話し手の欲求など)/欲求などに応じた特定の結果 欲しいものが制限されたり,嫌悪的な事態に置かれたりするなどの動因操作を受けて自発し、それらの動因の低減や嫌悪事態の除去によって強化される言語行動。マンドは聞き手に対して好子や嫌子を指定する。
良い例:医師が患者に「苦しいのはどこ?喉,心臓,お腹?」と質問する。診察後に次回の受診と会計の指示を出す。

患者が話している途中で医師が許可を求めて別の話題に変える。

悪い例:患者が医師に「苦しい,助けて,何か出して」と訴えるが,何で苦しいか,何が欲しいかは指定しない。医師が患者に「ちゃんとわかるように説明しろ」と要求する。

医師が診察時間を気にして時計をチラチラ見る。

タクト 報告

 

記述

科学的知識

非言語的な状況・刺激・変化・気づき/日特異的な結果,承認などの社会的強化 「そうだね」や「なるほど」、「すごい」などの是認のような般性好子により強化を受ける言語行動。タクトは特定の事物が弁別刺激となって自発され、聞き手はその事物とタクトの関連が,2人の間で共有できるほど一致しているとみなされる場合、是認を呈示して強化する。
良い例:患者が「胸がバクバクしだして。パニック発作が起きたらどうしようと思って。」と述べ,医師が「なるほど,パニック発作がまたきたら,と考えて苦しくなり,病院まで自分で来たのですね。今回は救急車を呼ばななかった」と認める。 悪い例:患者が医師に「もう苦しくて,最悪です,自殺するかもとか考えます,仕事も休んでしまって」とあれこれ話す。医師が「それは予期不安,心身交互作用,SSRIの量がまだ足りないからそうなる」と専門用語で説明する。
イントラバーバル 言語間制御

 

お喋り

一対一対応しない言語刺激/社会的強化(社交的お喋り) 語呂合わせや連想ゲームのような言語の繋がり。タクトが主として事物の視覚的な弁別刺激に対する言語反応であるのに対して、イントラバーバルは他者あるいは話し手自身の言語刺激を弁別刺激とする言語反応。
良い例:医師が「いかがですか?」と質問し,患者が「まあ,お陰様で」と答える。診察後に医師が「お大事に」と声をかけ患者が「はい,ありがとうございました」と答え,和やかになる。後で内容は誰も覚えていない。 悪い例:患者が医師に「SSRIでかえってパニック発作が増えたみたい」,医師が「初期は賦活作用がありますからね」患者が「賦活?副作用ですか?」医師が「副作用は他にセロトニン症候群やQT延長の可能性も」と話が広がってしまう。

(3) P144 を改変

何かを伝え,それで相手の行動が変わることを目的とするならば,マンドとタクトが大切だということはこの表からも分かるだろう。イントラバーバルの本来の役割は行動の変化ではなく,いわば対人関係の潤滑油のようなものである。病院のスタッフが忘年会などで他愛もない話で盛り上がるような場面を思い浮かべて欲しい。大いに呑み,大いに語り合い,後から写真を見ると「あのときは楽しかった」という思い出が残るような場面である。しかし,お互いに何を話したかは記憶に全く残らないだろう。むしろ,その方が良い。このような場面で部下に「報連相しろ」と言い出す上司がいたならば,それこそ,空気の読めない“コミュ障”である。

マンドとタクト,イントラバーバルには良し悪しがある。診察の場面で,「苦しいです,助けてください」と患者が訴えとしよう。これはマンドである。スタッフがこれは大変と慌てて,すぐに救急車を呼んだとしよう。患者のマンドに応じたわけである。やってきた救急隊員はスタッフに「患者はどうですか?」と尋ねる。そのスタッフが「患者さんが苦しそうなのです,とにかくどこかに病院に連れて行ってください」としか答えられないとしたら,これは恥ずかしい。患者の状況についてタクトしなければならないのに何も説明できていない。このスタッフは患者の「苦しい,助けて」に対して脊髄反射を起こしたようなものである。

診察で患者がマンドをするのは普通のことである。何がどうなっているのか,どうなっているのか問診票の主訴の欄に“うつ,不安,不眠”と書いたとしたら,それがどんな要求なのか,どんなものが足りないと欲しているのか,どんな嫌悪的な事態から逃れようとしているのか,それを問診していかなければならない。

とても大事な伝える方法「文章」

言語の3大機能が分かったところで,一つ練習をしてみよう。ある治療者から筆者のところに届いた紹介状の一例をあげよう(本物ではない)。患者の状態をタクトした報告書のはずだ。

この10代のクライエントは中学に入ったころから発達障害による生きづらさが原因となって慢性のうつ状態が発症し,そのため意欲低下や対人場面での不安,低い自己評価が生じるようになった。この結果,教室でのパニックや自傷傾向が生じるようになっている。

クライエントと家族には現在の生きづらさの原因が今まで見過ごされてきた発達障害によるものであり,本人の努力不足のせいではないこと説明した。パニック発作時に対する対処方法として呼吸法を教え,自傷行為に対してはマインドフルネストレーニングをさせるようにした。

日本語の文章としては成り立っているし,一応5W1Hもありそうだ。しかし,どうだろう,これを読んでもクライエントについての情報は何も付け加わっていないことに気づかないだろうか?文章として意味が通じていて5W1Hもありながら,情報を伝えていないというのはどういうことだろう?

コミュニケーションのモデル

コミュニケーション理論の中でもっとも単純でわかりやすいモデルはシャノンとウイーバーのモデルである(4)。彼らはラジオ放送にたとえて,話し手を放送局,言語を電波やラジオ受信機,聞き手を受信者のように考えた。

 

図 シャノンとウイーバーのモデル

 

先ほどの報告書で言えば,情報発信者はクライエントそのものである。送信機が紹介状を書いた治療者である。チャンネルは手紙や封筒,郵便局になる。受信機はこの紹介状を受け取った筆者になる。情報受信者は紹介されてきたクライエントになるだろう。紹介状を書くということは,クライエントの様子を専門用語にエンコードすること,すなわちクライエントがもつ情報を一枚の手紙に圧縮することだ。受信機である筆者はクライエントの様子を見ながら,その手紙をデコードしてエンコードされる前のもとの情報に戻さなければならない。

その気持ちで,もう一度紹介状を見て欲しい。ここに書かれていることはクライエント固有の情報ではなく,治療者の脳内の考えだということがわかるだろう。治療者は“発達障害による”として問題の理由づけを行い,その理由づけに基づいて,自分がどう解釈し,クライエントと家族に説明したかを書いている。すなわち,治療者の解釈がほとんどである。解釈を削ぎとり,クライエント固有の情報だけにすると;

このクライエントは10代である。

中学に入ったころから意欲低下や対人場面での不安,低い自己評価が生じ,続いている。

最近,教室でパニックになったり,自傷したりすることがある。

これだけだ。もとの文章では,発達障害→うつ病→症状のような因果連鎖を考えているが,これは間違いである。うつ病の診断は症状がいくつか揃っているから,そう診断するのであり,うつ病があるから症状が出るのではない。発達障害の診断には中学入学前からその要件を満たす行動があったことが必要だ。学童期の問題が確認できていないのならば,“発達障害→うつ病”は仮説に過ぎない。今,発達障害のように見えるからと言って,根拠もないまま,うつエピソードが起きる前からあったように紹介状に書いてしまうのは,後付けの理由づけ=“屁理屈”である。

先の紹介状を書き直してみよう。

このクライエントは中学に入ったころから,成績が下がり,友だちと遊ばなくなった。親が様子を聞いても何も答えず,ぼんやりしていることが多い。食事を残すようになり,好物のカレーパンを親が買って来ても見向きもしない。朝はギリギリまで寝ており,朝食抜きの日が多い。この1ヶ月間,教室で様子がおかしくなり,保健室で休んだこと3回ある。その時,手の甲の傷が見つかり,養護教諭が尋ねたら「シャーペンで傷つけた」と言う。

受診時,本人は「自分は病気じゃない」と最初に言う。後はうつむき,あまり話さず,自閉的に見える。「教室で息苦しくなるときがある」というので深呼吸の仕方を教えたら,これには興味を示した。

患者の状態に対する評価,因果関係づけを省き,患者の様子をタクトすることに努めている。最初の紹介状とどちらが役立つかは明白だろう。最初の紹介状は治療者の頭の中の概念ばかりが目立つ。

従いやすい命令と従いにくい命令を意識しよう

どんなカウンセリングでも一つは指示や教示がある。認知行動療法(以下,CBT)でよく使われるホームワークはその代表選手である。セルフモニタリングやクライエントが抱える問題や疾患について説明したセルフヘルプ本や先輩患者の治療感想文を読むように勧めることは読書療法と呼ばれて,CBTでは説得することもあるだろう。これらは命令である。言語行動の機能で言えばマンドである。話し言葉とは限らない。目配せや咳払いも状況によっては命令である。公道で警察官が振る警棒にほとんどの人は従う。学会発表でのレーザーポインターも立派な命令である。処方箋やポスターであることもある。マンドのない診察はないと言って良いほどよく使われているのだが,問題はその良し悪しである。

「もっと勉強しろ」「やる気を出せ」は読者自身がなんども言われたことがあるだろう。「ダイエットしなさい」「酒やタバコ,ギャンブルをやめなさい」と患者に言ったことがあるかもしれない。自殺未遂をした患者に自殺しないことを約束させることは精神科医の一つの常識になっているが,精神科医の精神衛生に役だっているだけで患者の側にとっては不評という意見がある(5)。

「心を安らかにし,イライラせず,周りに感謝しなさい」とは誰かがいいそうなマンドだ。読者のあなたが言われたとしたら,あなたはどう感じだろうか。果たして行動は変わるだろうか?ネットで商品の注文をしているときに「注文は受け付けられません。フィールド123A に不正な文字列が入力されました」のような表示を目にしたことがあるだろう。イライラせずにいられるだろうか?

前者は「イライラするときはイライラに任せなさい,そうなる理由があるのですから。無理に心を休めようとすることも。でも,どこかでイライラが止む時があるでしょう。そのとき周りを見てご覧なさい。良いもの,落ち着けるもの,人がいたら,ありがとうと言ってみましょう。それが心の平安です」といえば少しは落ち着くだろう。後者は,「電話番号に全角数字とハイフォンが含まれています。半角数字だけをもう一度入力してください。」であればイライラも少しは違うだろう。

どんな命令が従いにくく,どんな命令が従いやすいか,表にしてまとめてみよう。

従いにくい命令

内容や服従に対する強化・罰を工夫しても,服従行動が生じにくい命令

タイプ 定義 具体例
多重指示 記憶に残せる以上の数の命令

文脈と無関係な命令

ワーキングメモリの量を超える5個以上の単語
曖昧な指示 行うべき行動を特定しない命令 不合理な認知を改めなさい
質問命令 命令しながら,不服従の自由も与える 受付で次回の受診の予約をしてみる?嫌ならしなくてもいいけれど。
否定的情動を伴う命令 命令に情動を込める 今度は,必ず,次回の受診の予約してくださいね。(いつも予約を守った試しがない,もう,うんざりという顔)
曖昧なフレーズ 言葉をぼやかす ご家族とはできるだけ良い感じで接していただくのが何よりも良いことだと当然思いますけれど,まあ私の個人的な感想ですが。
命令の繰り返し 命令を変えながら繰り返す。 会計の時,予約してね。無理?じゃ明日,受付に電話して予約してね。無理?じゃ来れなかったときには受付に電話してね?無理?じゃ来るときには朝に電話して。無理?何でもいいから薬が無くなるまでに来てね。
長時間命令 完成するまでに時間がかかる命令 来月の受診まで酒を飲んではいけません。

 

役立つ指示

タイプ 定義 具体例
注意を引く 注目を促す刺激提示 目をじっと見る 間を置く
声調・音量 トーンを上げる,ゆっくり話す 地の文と区別をする
具体化 対象行動を具体的に示す ジェスチャーなどを示し,模倣できるようにする
ポジティブな言い回し 否定文・禁止命令ではなく,肯定文・積極命令にする ○○するな,○○してはいけない,ではネガティブな言葉の応酬になりやすい。○○せよ,○○すると良い,にする
服従までの待ち時間を示す いつまでに服従すれば良いかを示す。それより早くやれば誉めることができる 今から1分間に書いてください。会計が終わるときまでに次回の予定を決めておいてください。次の患者さんを見ます。後でお呼びしますから,その間に決めて下さい。
バックアップとフォロースルー 服従しなかった場合に対するバックアップ命令 課題表に○や×を付ける。次回の診察のときにチェックし,できなければ薬を変える約束
従いやすいステップ 複雑な課題を細かに分けて,従いやすくする 新幹線へのエクスポージャーを,駅,乗ってすぐ降りる,自宅までの帰路に使う,などの不安階層表に合わせてする

 

そもそもヒトはなぜ言語を持つにいたったのか?:言語の起源

たいていの人は自分の考えは正しいと思っているし,考えることイコール言語だと思っているから,言語は正しいと思っている。たとえば,今,読者の目の前にある活字の羅列=言語は正しく,書き手の考えを読み手に伝えている。考えを他者に正しく伝えることこそが言語の本分だと思うのである。しかし,言語の起源にまでさかのぼって考えてみよう。

感情や意志を伝えることだけであれば,言語がない動物も行っている。猫がのどを鳴らすとき、そのシグナルは猫の満足している状態を直接に表している。それを飼い主が信じることができるのは、猫の性格が正直だからではなく、偽ってその音を出すことが不可能だからである。動物の音声によるシグナルはたいてい場合,本質的に信頼できる。ヒトでも叫び声や泣き声,喘ぎ声はやはり同じ理由により信頼できる。喜怒哀楽のような感情を表す微表情もそうだ。プロの俳優なら演技できるかもしれないが,普通の人では周りに演技とばれてしまう。一方,言語でウソをつき通すことは普通の人でもできることだ。言語を駆使するプロである政治家や広告ディレクターを思い出せば良い。そして,ヒトの社会で言語がもっとも活躍していのは,ファンタジーや小説のようなフィクションの世界である。虚構をいかにもっともらしく見せることができるか,虚構を見せることでいかに読者から本物の感情を引き出せるかが,小説家の腕の見せ所である。

他者を騙し果せることが虚構を見せ,信じこませ,感動させることが言語の役割だとしたら,そしてそれは自分自身をだますことにも使える。精神科患者の病理の一つは,自分自身を自分の言葉で騙していることもあると言えるだろう。自分の素の感情であれば,そこに嘘はないが,自分を言葉で慰めたり,周りがなだめたりしてくれていると,いつのまにか,自分の問題が見えなくなり,現状維持に満足してしまう。面接では言語を使う。言語で相手の行動を変えていこう,相手の役に立とうと思うならば,今使っている言語についてその機能と起源についてよく考えてみることはとても役に立つだろう。

読書案内

最後に1人でコミュニケーションについて学ぶために役立つ本をとりあげることにしよう。

  • 原井宏明 (2013). 方法としての動機づけ面接. 東京. 岩崎学術出版

不潔恐怖で行動療法を嫌がる強迫性障害の患者に対して,どのような面接を行えば動機づけができるかについて逐語とその内容の分析に基づいて解説している。動機づけ面接を学ぶ前の著者自身の経験談や自宅にかかってきたセールス電話のかわし方の解説も載っている。興味を持って読めるだろう。

  • 原井宏明 (2010). 対人援助職のための認知・行動療法―マニュアルから抜けだしたい臨床家の道具箱. 東京, 金剛出版.

仮想的なパニック障害と強迫性障害の2症例について,行動療法を適切に使えた場合とそうではない場合を並列して書いている。行動療法と普通の常識的な対応との間で,どれだけ患者の治療転帰に差が出るかがわかるだろう。

文献

  1. 山崎富治. ほうれんそうが会社を強くする―報告・連絡・相談の経営学 [Internet]. 東京: ごま書房; 1986
  2. 田村紀雄, 大井真二, 林利隆. 現代ジャーナリズムを学ぶ人のために [Internet]. 東京: 世界思想社; 200
  3. 原井宏明. 方法としての動機づけ面接. 東京: 岩崎学術出版; 2012.
  4. Shannon CE, Weaver W. The Mathematical Theory of Communication, Part 11
  5. Miller MC, Jacobs DG, Gutheil TG. Talisman or taboo: the controversy of the suicide-prevention contract. Harv Rev Psychiatry